文/刘畅
编者按：5月1日，美国参众两党达成一致，向国立研究院（NIH）拨款20亿美元，其中包括为奥巴马精准医疗计划增补的1.2亿美元。此举直接掣肘川普此前削减12亿医疗科研经费的动议，关于精准医学的政治烽烟暂时消散。
但学界的争端却从未停止—— 在国外，有四大顶级医学期刊接连发文质疑，在国内，有中国工程院院士、副院长樊代明院士力推“整合医学”，打破一些人对精准医学的“迷信”。
“我们现在持有的，是生物医学观和狭隘的科学医学观”，樊代明院士认为，过去，科学与医学功不可没，但是现阶段，它们的局限性就是对现代医学的局限性，已经不能适应现阶段人类的需求。
4月26日，医疗大数据开发及应用大会召开，贝壳社作为媒体支持，将樊代明院士对三间健康学、整合医学及其与精准医学关系的集中论述整理于此，以飨业界同仁。
三间健康学
1. 空间健康学
什么叫空间健康学？人是一个整体，它是天的一部分必须服从于天，什么是天呢？一个是自然，一个是社会。人是离不开自然的，天冷加衣服，天热减衣服，吸入氧气，呼出二氧化碳，不能反其道而行之。一是社会的一员，人与人之间相互鄙视的话，人过的好吗？难怪《黄帝内经》只有30%来写医，剩下的都是其他知识。
2、人间健康学
人是一个空间，我们有不同层次的构成。物质、能量、信息把我们联系起来。唯物主义教我们总是去探寻物质，但在物质上找不到的呢？我们忽视了能量和信息。
什么是信息？物质与物质之间的联系。
什么叫能量？物质与物质之间的反应。
当我们去研究物质，把人这个整体分割成器官，再用显微镜，进一步把器官分割成细胞，再把细胞分割成分子。最近这些年，诺贝尔都颁给了研究分子的人，而没有颁给研究人的人。这种过于微观的研究可能对整体没有好处，甚至是有害或者误导的。所以我们不能再沉溺在微观世界孤芳自赏，我们不能再左右逢源，我们不能写大量与治病无关的论文，医学应该是治病为根本目的而不是写多少论文。
3、时间健康学
所有的物质、能量都是随时间的变化而变化，一个小时之前得到的什么治病不能作为一个小时以后看病的根据、得病的根据，不仅动物在变、植物也在变。
向日葵围着太阳转；含羞草白天合上，夜晚开放；不论是天津的杨柳还是广州的杨柳，都在3月份生枝发芽，它们没有文件号召也没有领导指示；深海鱼都是跑到长江口产卵，没有互联网通知它们。
人是24小时是变化的，中午12点是午时，人的生命力最强，晚上12点，人的生命力最弱。中药为什么有的效果好，有的效果不好？很重要的因素就是时辰的选择。肿瘤细胞一天开合几次，正常细胞也是一天开合几次，拿着化疗药，正好在癌细胞开，正常细胞关的时候打，好吗？十年前，《自然》杂志上发表的医学论文，101篇中，只有1篇有用，剩下的都没有用，这是科学在造假吗？不是的，就是脱离了整体观，为什么？这种过于微观的、局部的、瞬时的、个体的研究跟医学的本质是不一样的。所以我们一定要有整体观，医学缺整体观。
为什么要这样变化呢？因为我们形势发生了根本的变化。过去人类主要对抗的是传染病，现在是慢性病。传染病，我们用几个简单的手段—— 切断传播途径，疫苗和抗生素就解决了。但它们解决不了慢性病，所以过去那种传统的科学方法、计算方法，算不出来了。一个高血压病人身上有多少致病因素？喝酒、抽烟、吃肥肉、精神紧张各占多少比例呢？昨天和今天的占比还不一样。这还只是考察一个人，那如果是800人，又怎么办呢？
过去，人的问题是营养不良，现在是营养过剩；过去是器质性病变，现在功能性疾病；过去是生物性疾病，现在是社会性疾病；过去是年轻性疾病，现在是老年性疾病；医学过去是单病因，现在是多病因；过去是单器官，现在是多器官；过去是早期病，现在晚期病——如此机具广阔性、复杂性、变化性，我们只有原来那点知识够吗？所以我们必须有发展的眼光。
现代医学面临的多重困境
科学化与人文性的矛盾。医学欠缺发展观。学的和用的不一样。如果我们不注意，就可能出现与现实的碰撞，医学过于科学化，就可能丢掉了人文性，医生就可能离病人越来越远。
智能化与真实性的矛盾。不同的地区、不同人，在不同的时间是不一样的。举个例子，我的专业用一个药品能打天下吗？医学实现了智能化，丢掉了真实性。什么叫智能化？病人来了一抽血，看见哪个指标高就杀哪个指标。但其实不是这样的，指标是来传递信号的。两兵交战不斩来使，现在却主要斩来使。
规范化与灵活性的矛盾。什么叫规范化？准入标准。在美国，准入标准是保险公司用的。那医生治疗疾病的标准呢？医学不能教条化，医学如果变成教条化，病人来了以后，只治某个特定疾病，是要出问题的。什么叫指南？老医生把自己经验总结下来，供年轻人参考的东西。但是所有指南只能涵盖80%的情况，而且指南也还在变。目前世界上大致只有4%-6%的指南用了中国人的样本，96%都是外国人的样本。外国人流洋血、吃洋肉、喝洋酒，和中国人是一样的吗？所以也要考虑灵活性。
科学一定要理论化，中国人什么事要说个理，但医学是以实践性、有效性为准。一个实践涉及到多少理论，不同的人排列组合的结果不同。当一个事物上下左右都是理，又是哪个理正确？
举个例子，我是做消化科的，胰腺癌不好治，只能活一年，手术、放疗和化疗都不行，病人只能换中医，中医不行就没办法了。西医诊断出来的胰腺癌，在中医就没有这个说法，因为中医连胰腺都没有，中医是以功能分的，不是器官对器官。癌性疼痛不可言状。中医讲，通者不痛。而西医是感受器、神经盖、脑袋，通了就痛。两个理论是不一样的，哪个对？不痛就行了。
精准化与整体性，躯体化与心理性，医疗化与自愈性的矛盾。治病还是越早越好，病是治好的。人的疾病，1/3治了才好，1/3不治也好。人类的医学几千年，没有医和药，人怎么过来的？动物是怎么过来的？是靠自愈力。但是，自从有了药品以后，自愈率大幅下降了，一个小小的切口不加抗生素就要化脓、败血症，现在医院下水道抗生素的浓度增加了好几倍，两年产生一个耐药菌。这样下去总有一天人要被细菌吃了。
还有1/3治也不好，人总是要死的，一种是老死的，第二种是病入膏肓，治不了的。举个简单的例子，肿瘤，有些人治得好，但是好多晚期肿瘤是治不好的。一个病人，本来好好的，什么症状也没有，但是一旦查出癌症，就开始了—— 外科医生割肉、内科医生放毒，放疗科医生烤电—— 严刑拷打两个月，病人出不去了。这种例子比比皆是。用这个钱游山玩水是不是反而可以多活一段时间？是不是可以带瘤生存、带慢病生存。因为慢病是治不好的，让他生存就行了。大家看古树，好多树叶在树上，它们带“癌”生存，成了古树，但如果把树枝全砍掉能生存吗？
我们现在所持有的是生物医学观和狭隘的科学医学观，我们一定要有正确的医学观，是一种整合的观念。
整合医学 整合什么？
1. 医学与自然。
现在医生的诊疗大多发生在治病阶段，而病人却越来越多。那我们是不是考虑往前或者往后走一点？这也涉及医学的本质。比如甘肃有几个村庄，那个地方平均寿命比较低，树也没有。建一个301医院？种很多树？挖几个湖？哪个效果好？当然两个加在一起效果更好。
比如南水北调，对吗？不得以而为之，应该是北人南牵，人是跟着水走的，先有水，水到哪里我们到哪里，应该是这个样子。把水从陕西引到北京，北京的地下水已经下降了80米，再引多少水，最后都还是到地下，北京永远没有水，而汉江也没水了。北人南迁最典型的例子是东北的黑龙江。它在三亚市建立了一个三亚市的黑龙江省，人家是候鸟它是候人。
人为拦住长江水，这是对的吗？大禹治水，是让滚滚长江流下去，现在我们呢？是让滚滚黄河头上过。大运河从杭州到北京不是这样做的吗？
2. 医学与社会。
医改是一个系统的社会工程，我们只抓住局部改、单一的改、可能对整体改革不一定有好处，说不定还是伤害，医改绝对不是改医，而是一个社会的共同体。
3．医学与语言
语言是治病的，语言排第一，我们一定要医学语言、语言医学。“好话一句三冬暖”，医生要学会说话。举个例子，我最近去查体，我躺在那里，一个医生说“吸气”、“呼气”；第二个说“请吸气”、“请呼气”；还有一个是“我们一起吸气”、“呼气”，哪个好？我有一次查房，对方是一位65岁的老太太。
我说，“你年轻的时候一定很漂亮。”
“你咋知道？”
“因为你现在还很漂亮，65岁了一根白头发都没有。”
“染的。”
“在哪儿染的？”
“在小摊染的。”
“一个月染几次？”
“两次。”
病因清楚了。我告诉她，明天回去停用所有的保肝药。第二，回家以后再也不能染发了。三个月以后，病人肝功能恢复正常，但变成了一头银丝，怎么办呢？很简单，买一个假发，剃个光头一切都解决了。
4．医学与工程
现在的病人崇拜医生，医生崇拜仪器。一个病人来了，先B超再CT再核磁共振，其实做一个就行了，他给你全部做完。比如肺部结节，这些结节都是癌吗？据统计，90%以上不是，医生告诉你们，只要有结节就随访，三个月做一次CT。做一次CT，过去相当于600张胸片，现在相当于60张，一年相当于做了240张胸片，查出来不是（癌）。不要着急，明年就是了。
5. 医学与药学
用药如用病。同一个疾病，不同的人，好医生的用药是不一样的。人工合成麝香的所有成分，人身上都有，只是多少和比例的问题，改变比例就成人工的了。综合药学就像厨师一样，每一个厨师的用料不一样，为什么有的炒淮扬菜，有的炒川菜呢，调配比例不一样而已。
6. 专业与专科
现在医学专科的分科越分越细，病人不知道该挂什么科，医生也不知道，病人得病一定要分科来，不分科得病就麻烦了。专科越分越细造成了多大的问题？很多医生只会切一个器官，剩下的都不会。其实一个手术，从1例到500例，叫术业有专攻，从500例到5000例，是术业有专干。护士、麻醉师用不同的药麻醉不同的人，看医生用同一把刀，切同一个器官，给不同医生递不同的刀，看他用同一把刀切不同的器官。
转化医学是路 循证医学是规矩
精准医学是路标 整合医学是理想
所以医学一定要整合。缺整体观，医将不医；缺整合观，医将不灵。整合医学不是医学体系，是认识论是方法学。通过整合，不是形成新的医学知识体系，而是把证据和数据还原成事实；把认识共识提炼成经验；把技术和艺术提炼成医术，最后就是整合医学。
整合和混合不一样。混合是无序的，融合是被动的，配合是分主次的，结合是有条件的，组合是很难超越组合者意愿的，只有整合，是有序的，是主动的，不分主次且没有条件的。
这就好比修建一座长城，有三个因素缺一不可—— 图纸、砂浆和砖头。图纸是整体观，砂浆是整合观，砖头是医学观，单个砖头成不了长城，只有加在一起才是长城。
精准医学出来以后，四大金牌杂志怎么说？首先是《柳叶刀》(The Lancet)说，精准医学不是走向健康世界的正确道路，紧接着又发文，七问精准医学；《新英格兰医学杂志》(NEJM)说，精准肿瘤学有若干短板，最后一句说，像这样做下去遥遥无期；《自然》（Nanture）说，精准肿瘤学到现在还没显示出来行，我看它好像永远不行。
我们不理解医学的本质，就用古老的科学的态度来对待，这样恐怕要出问题。精准医学、转化医学和循证医学都是有积极意义的，是从不同的角度理解医学。我认为，医学要达到太阳的地方，理想的境地，但是我们没有路，路是什么？转化医学。但是要往那边开，没有路也没有规矩是不行的，所以规矩就是循证医学。但是往前究竟走哪条路，一定要有一个路标，就是精准医学。
有了路源、路标和路径，够了吗？不够，还要有方向盘，四个车轮，发动机—— 一台完整的车，以及驾驶员。整合医学是必然方向、必由之路和必定选择，所以不是成与不成的问题，一定是谁先成谁后成，谁大成谁小成，谁多成谁少成的问题。
科学是求真，医学是真善美，求真务实是科学，得有温度。善是对病人的好，美是病人感觉到美我们也感觉到美，我们现在多数年轻人只是求真务实，对医学来说是不够的。求真算得出来，善算得出来吗？美算的出来吗？算不出来。善和美是加在这里头的。
科学是一个很重要层次，我们不能反对它，科学的最高层次是系统论，但是科学形成的各个系统论不一定对人都有好处，我们要单一选择，从科学的系统论中，把好的东西、有益与健康的东西拿来，作为加数，加以整合作为最高层次，为我所用，这叫整合论。
习总书记叫我们抱团取暖实现中国梦，其实这么浅显的道理非常清楚，还去反对它干什么呢？所以让我们大家认识到现在医学的现状，我们扬起整合的大旗，一定会走到我们想去的那个地方，因为未来的世界、未来的医学贵在整合，难在整合，赢在整合。谢谢大家。